Tetanos Nedir? 10 Yılda Bir Tetanos Aşısı Olmak Neden Önemlidir?

Tetanos (ya da kazıklı humma) Clostridium tetani isimli gram pozitif bakterinin sebep olduğu, kas spazmlarıyla karakterize bakteriyel bir enfeksiyondur. Kasılmalar ve spazmlar gerçekleştiğinde birkaç dakika sürer. Spazmların şiddetleri değişkendir ancak bazı spazmlar kemikleri kıracak kadar güçlü olabilir.

C. tetani bakterisi toprak, toz, gübre ve hayvanların sindirim yolakları gibi çeşitli yerlerde bulunabilir. Tetanos sporları tüm dünyada yaygındır ancak topraktaki organik madde oranının ve nemin yüksek olduğu bölgelerde daha çok görülürler.

C. tetani ile kontamine bir kesici-delici aletle yaralanma sonucu veya herhangi bir sebepten açılmış bir yaranın toprak veya başka bir kontamine nesneyle teması potansiyel tetanos geçişine sebep olur. Bu yollardan biriyle yaradan içeri giren sporlar, bakteri formunu alır ve yayılır.

İnkübasyon süresinin sonunda C. tetani tetanos toksinini salmaya başlar, kas spazmlarına bu toksin sebep olur. Sporların vücuda alınmasından sonraki 3-21 (ortalama 8) gün içinde semptomlar ortaya çıkar. Yaralanma bölgesi merkezi sinir sitemine ne kadar yakınsa inkübasyon süresi o kadar kısa olmaktadır. Daha kısa sürede ortaya çıkan belirtiler daha ağır bir klinik tablonun habercisidir. Beklenenden kısa sürede ortaya çıkan tetanosun ölüm oranı daha yüksek olmakla birlikte tetanos, hastaların %10-20’sinde ölümcül sonuçlar doğurur. Sağ kalan hastalarda iyileşme aylar sürebilir. Tedavi edilmemesi durumunda tetanos her zaman ölümcüldür.

C. tetani için aşılar mevcut olup T.C. Sağlık Bakanlığı’nın rutin aşılama tablosunda yer almaktadır. Primer aşıların son dozundan itibaren tetanos antikorlarının yarılama ömrü 10 yıl olduğu için herhangi bir tetanos maruziyeti olmamış olsa bile 10 yılda bir tetanos aşısı olunması önerilir. C. tetani insandan insana bulaşan patojenlerden biri değildir, bu sebeple tetanos, aşıyla önlenebilir diğer hastalıklardan farklıdır. Ancak aşıların ihmal edilmesi halk sağlığını tehdit edebilir. Hastalığı geçirme sonrasında bağışıklık oluşmaz, tetanos bağışıklanmasının tek yolu aşılama şemasına uygun doz ve zamanda aşı olmaktır.

Kuduz ve Hepatit A enfeksiyonlarında olduğu gibi tetanosta da maruziyetten sonra aşılama tetanos gelişmesini önler. İnkübasyon süresi kısa olduğu için tetanos profilaksisinde kirli yarası olan hastalara aşıyla birlikte tetanos anti-toksininin de uygulanması önerilir.

ABD, Türkiye, İngiltere, Hong Kong, Avusturalya gibi ülkeler, doğrulanan tetanos vakalarının ihbar edilmesini zorunlu tutmaktadır.

Belirti ve Bulgular

Tetanosun en belirgin özelliği çene ve karın bölgesindeki şiddetli kasılmalar ve spazmlardır. Rastlanan diğer belirtilerse şöyle sıralanabilir:

• Yutkunma güçlüğü,
• Baş ağrısı,
• Ateş,
• Terleme,
• Kalp atışı ve kan basıncında yükselme,
• Ense, karın ve çene kaslarında sertlik.

Hastalıkla İlişkili Genler, Etken Faktörler ve Risk Faktörleri

Mikrobiyoloji ve Patogenez

Clostridium tetani bakterisi spor üreten, gram-pozitif, anaerobik ve basil şeklinde bir organizmadır. Clostridium tetani ısıya dirençli olup oksijenli ortamda hayatta kalamaz. Bakterinin kendisi ve sporları fenol içerikli antiseptiklere karşı dirençlidir.

C. tetani sporlarına tüm dünyada rastlanır; toprakta ve pek çok hayvanın bağırsaklarında, dışkılarında, tükürüğünde bulunabilirler. Gübrelenmiş toprak, normalden daha fazla spor bulundurur.

Tetanos çoğu vakada C. tetani ile kontamine bir nesnenin yarayla teması veya bu nesnenin yaralaması yoluyla meydana gelir. Halk arasında “paslı çivi” batmasıyla ilişkilendirilen bir hastalık olsa da herhangi bir yaralanma aslında potansiyel bir tetanos riskidir. Yani passız bir bıçakla mutfakta yaralanma veya bıçaklı saldırı sebebiyle yaralanma, ateşli silah yaralanmaları, hayvan ısırmaları (ısıran hayvan sıcakkanlı bir hayvansa potansiyel kuduz riski de oluşturur), kayma veya denge kaybı gibi bir sebeple düşme sırasında zemin malzemesinin deri bütünlüğünü bozması ve verilebilecek diğer yaralanma örnekleri de potansiyel olarak tetanosa sebep olabilir. Cerrahi yaralar, yanıklar, ezilme yaraları, orta kulak ihtihabı ve diş enfeksiyonları/oral yaralar da tetanosa sebep olabilir, ancak bu yolla C. tetani geçişi daha nadirdir. Cilt bütünlüğü bozulmamışsa C. tetani ile kontamine bir nesne tetanos oluşturmaz.

Kontamine bir yaradan içeri girip inkübasyonu tamamladıktan sonra tetanosun 4 formu gözlenebilir:

• Yaygın Tetanos: Tetanosun en sık rastlanan formudur. Klinik olarak tetanos dendiğinde yaygın tetanostan bahsedilmektedir.
• Neonatal Tetanos: Yenidoğan bebeklerde görülen tetanostur. Göbek bağı steril şekilde kesilmeyen ve bağışık bir anneden doğmayan bebeklerde neredeyse her zaman görülür. Bebeklerde sinir hücreleri daha kısa olduğu için inkübasyon süresi daha kısadır. Kısa inkübasyon daha kritik klinik tabloyla ilişkilidir ve neonatal tetanos genellikle daha ciddi bir sendromdur. Sanayileşmemiş ve sağlık sistemi yeterli olmayan ülkelerde görülmesi daha muhtemeldir.
• Lokal Tetanos: Sadece yaralanma bölgesinde kas sertliği ve spazmlarla karakterize bir tetanostur, tetanos belirtileri yaralanma bölgesi dışında görülmez. Vakaların yaklaşık %1’i ölür. Fakat genellikle lokal tetanos, yaygın tetanostan önce gelen bir evredir.
• Sefalik Tetanos: Tetanosun en nadir formudur. Tetanos belirtileri sadece kafa kasları ve sinirlerle sınırlıdır. Genellikle kafatası yaralanmaları, kafa ve boyun kırıkları, oral yaralanmalar, orta kulak iltihabı sonrası ortaya çıksa da diğer anatomik bölgelerden açılan yaralardan sonra ortaya çıktığı da bildirilmiştir. Sonrasında yaygın tetanosa dönüşebilir. Nadir görülmesi ve sadece kafa bölgesiyle sınırlı kalması ilk etapta tetanosu akla getirmeyebilir.

Patofizyoloji

C. tetani vücuda girmeden önce çoğunlukla spor şeklindedir. Vücuda girince anaerobik ortamda sporlar çimlenir. Anaerobik ortamda C. tetani bakterisi hızla ürer, tetanos toksinini üretir ve toksinler kan ve lenf ile tüm vücuda yayılabilir. Tetanospazmin olarak da adlandırılan bu toksin periferik; motor uç plakları, omurilik, beyin gibi merkezi sinir sistemi elemanlarındaki çeşitli yerlerde sempatik sinirlere saldırır. Tetanos toksini, nöromüsküler kavşağın presinaptik zarlarına bağlanır, burada internalize edilir ve merkezi sinir sistemine ulaşana kadar aksonal taşıma mekanizmasıyla taşınır. Merkezi sinir sistemine ulaşınca endositoz yoluyla inhibitör nöronlara alınır. Toksin, nörotransmiter maddelerin salgılanmasını engeller ve inhibitör impulsları bloke eder. Bu mekanizma tetanosun karakteristik klinik bulgularını meydana getirir, nöbetler meydana gelebilir ve otonom sinir sistemi hasar alabilir.

Risk Grupları

Amerikan Ulusal Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi’ne (CDC) göre şu üç grup tetanos için risk altındadır ve fazla vakit geçmeden aşılamaya başlanması/devam edilmesi gerekir:

• Daha önce hiç tetanos aşısı olmamış bireyler (Primer aşılamaya hiç başlanmamıştır).
• Primer aşılamaya başlanmış ancak aşılama şeması tamamlanmadan aşılaması kesilmiş bireyler.
• Primer aşılama tüm adımlarıyla tamamlanmış ancak 10 yılda bir olunması gereken rapel dozu olmamış bireyler.

Öte yandan tetanos bağışıklığı olmayan hamile bireylerin ve bebeklerinin doğum esnasında tetanos kapma riski bulunmaktadır. Bu durumlarda annenin yaygın tetanos, bebeğin de neonatal tetanos geliştirmesi muhtemeldir.

Taksonomi ve Filogenetik

Clostridium tetani 150’den fazla gram-pozitif bakteri türünün üyesi olduğu Clostridium familyası içinde sınıflandırılır. Clostridium tetani bu 150 tür içinden C. botulinum ve C. prefringes gibi bakteriler ve geri kalan 100 tanesiyle aynı kladda yer alır. Clostridium tetani’ye taksonomik anlamda en yakın canlı C. cochlearium‘dur.

Teşhis Yöntemleri

Vücutta C. tetani‘nin varlığını gösteren testler bulunmamaktadır. Vücuttan C. tetani’nin izolasyonu ve doku kültüründe çoğaltılması da işlevsel bir yöntem değildir. Hastalığı geçirme bağışıklık yanıtı oluşturmadığı için antikor testleri de pek bir şey söylemez. Bu nedenlerle tetanos teşhisi hastanın öyküsüne ve semptomlara göre koyulur. Hastanın hikayesinde inkübasyon süresi içinde herhangi bir yaralanma olmuşsa, temas öncesi ya da sonrası profilaksi uygulanmamışsa ve değişken şiddette tetanos belirtileri varsa doktor, hastada tetanos olduğuna karar verebilir.

Öte yandan klinik olarak kullanılan ve doktorlara teşhiste fikir veren bir refleks testi kullanılır. Bu test “spatula testi” olarak da geçer. Kliniğe başvuran hastanın dili, genel ağız muayenelerinde dili ekarte etmekte kullanılan tahta spatulayla aşağı bastırılır. Bu esnada hastanın refleks olarak spatulayı ısırması erken tetanos bulgusu olarak değerlendirilebilir. Hassasiyeti ya da fobisi olan hastalarda tahta spatula dile bastırılınca görülen öğürme, irkilme, sıçrama gibi refleksler tetanosla ilişkili değildir.

Tedaviler veya İdare Yöntemleri

Temas Sonrası Profilaksi (PEP)

Temas sonrası profilaksi, tetanos bulaşması öncesinde kişinin yeterli tetanos bağışıklığı bulunmaması durumunda C. tetani tetanosa sebep olana kadar tetanos bağışıklanmasını sağlar. Temas sonrası profilakside tetanos toksoid aşısı ve tetanos immünglobulini (anti-toksin) kullanılır. PEP için kliniğe başvuran kişi 7 yaşından büyükse Td aşısı, 7 yaşından küçükse DaTB aşısı uygulanmalıdır. Tetanos profilaksisinin tetanos belirtileri ortaya çıkmadan verilmesi gerekir.

Temas sonrası profilakside tetanos immünglobulininin uygulanıp uygulanmayacağı yaranın ciddiyetine bağlıdır. Bu sebeple profilaksiye geçmeden önce yaranın temiz ya da kirli olarak kategorize edilmesi gerekir. Kirli yara olarak değerlendirilmesi gereken yaralar şunlardır:

• 6 saatten eski yaralar.
• Dışkı veya salyayla kontamine olmuş yaralar.
• Nekrotik doku içeren yaralar.
• Yabancı cisim içeren yaralar.
• Şekli düzensiz yaralar.
• 1 cm derinlikte ve daha derin yaralar.

Bu özelliklere sahip olan yaralar kirli yara olarak değerlendirilir. Yara bu kategorilerden hiçbirine girmiyorsa temiz yara olarak kabul edilir ve temas sonrası profilaksiye geçilir. Aşılamaya geçilmeden önce yara temizliğine başlanması gerekir. Yara su ve sabunla 10-20 dakika kadar yıkanmalı ve sonrasında alkol bazlı bir antiseptik ile temizlenmelidir. Sonra aşılamaya geçilir.

Yaralının 3 dozdan az aşısı varsa, hiç aşısı yoksa veya aşılanma durumu bilinmiyorsa yaranın durumuna göre şunlar yapılmalıdır:

• Temiz yara ise tetanos aşısı yapılır, immünglobulin gerekmez.
• Kirli yara ise tetanos aşısı ve immünglobulin yapılır.

Yaralının 3 doz veya daha fazla aşısı varsa aşıya ve immünglobuline gerek yoktur ancak yine yaranın durumuna göre şu önlemler alınır:

• Yarası temiz olan kişinin en son olduğu doz 10 yıldan eskiyse aşı yapılır.
• Yarası kirli olan kişinin en son olduğu doz 5 yıldan eskiyse aşı yapılır.

Tetanos aşısı intramüsküler yolla, tetanos immünglobulini ise tipine göre intravenöz veya intramüsküler yolla yapılabilir. Tetanos immünglobulininin hemorajik diyatez hastalarında intradermal olarak uygulanması düşünülebilir ancak bu yolla uygulanması etkinliği etkileyebilir. Aşı ve immünglobulin uygulanması gereken hastalarda, aşı ve immünglobulin aynı anatomik bölgeye ve aynı enjektörle uygulanmamalıdır. Temas sonrası profilaksi olabildiğince erken ve şablona uygun olarak uygulanırsa tetanosu neredeyse her zaman önler.

Aşı ve TIG kombinasyonunda oluşan profilaksinin yanında herhangi bir ilaç-antibiyotik kombinasyonuna dayanan antibiyotik profilaksisinin dikkate değer bir fayda sağlayıp sağlamadığı belirsizdir, CDC tetanos PEP’i için antibiyotik profilaksisini önermemektedir. Yaralanma tetanos haricinde başka bir bakteriyel enfeksiyona zemin hazırlıyorsa antibiyotik profilaksisi önerilebilir.

Klinik Tedavi

Tetanos belirtileri ortaya çıktıktan sonra PEP işe yaramaz, daha doğrusu koruyucu özelliğini yitirir. Tetanos olduğu belirlenen hastanın hastaneye yatırılması gerekir. Hastaya aşı ve tetanos immünglobulini (TIG) verilir. TIG bu aşamada vücutta serbest şekilde dolaşan ancak henüz aksonal uçlara bağlanmamış toksinlerin yapısını bozmaya yarar, ancak aksonal uçlara bağlanmış toksinleri bozamaz.

Bu aşamada ateş ve ağrıların semptomatik tedavisine başlanır. Kas sertliği ve şiddetli spazmları kontrol altına alabilmek için Benzodiazpinler olarak bilinen ilaç ailesinden ilaç tedavisine başvurulur. Bu aşamada Metokarbamol isimli başka bir kas gevşetici de kullanılabilir. Benzodiazpinler ile birlikte kullanıldığında Metokarbamol solunum depresyonuna yol açabilir. Tetanosun toksin üretimini bir derece baskılamak için Metronidazol’ün intravenöz tedavisine başlanabilir.

Daha ağır ilerleyen vakaların yoğun bakıma yatırılması gerekebilir. Bu aşamada tetanos immünglobulininin intratekal olarak uygulanmasının daha iyi sonuçlar doğurduğu bilinmektedir. Bu evrede büyük ihtimalle solunum sıkıntıları baş göstereceğinden solunum desteğine başlanır. Ancak mekanik ventilasyon yerine trakeostomi yöntemi önerilir. Bunun sebebi solunum tüpünün gırtlak kaslarını uyararak tetanos kasılmalarını tetiklemesi ihtimalidir, buna karşın trakeostomi yönteminin kasılmaları tetiklemesi beklenmez.

Spazmların kontrolü için intravenöz diazepam tedavisinin sürekli hale getirilmesi düşünülebilir. Spazmlarla birlikte otonom sinir sistemindeki fonksiyon bozuklukları için intravenöz magnezyum sülfat tedavisi düşünülebilir.

Tetanosun klinik yönetiminde tercih edilen antibiyotik Metronidazoldür. Penisilinin de etkili olduğu düşünülmektedir ancak kasılmaları tetikleyebileceğinden endişelenilmektedir. Clostridium tetani kloramfenikol, eritromisin, benzilpenisilin, klindamisin, tetrasiklin gibi bazı antibiyotiklere karşı in vitro duyarlıdır. Buna rağmen C. tetani enfeksiyonlarını antibiyotikle kontrol etmeye çalışmanın klinik olarak anlamlı bir fayda ifade ettiği konusunda birtakım şüpheler bulunmaktadır.

Klinik tedavinin her durumda spazmları ve diğer şiddetli semptomları kontrol altına almak ve henüz sinir uçlarına bağlanmamış tetanos toksinlerini biyokimyasal olarak bozmaktan ibaret olduğu unutulmamalıdır. Sinir uçlarına bağlanmış tetanos toksinlerini bozmanın bir yolu yoktur. Klinik iyileşme tetanos toksinlerinden zarar gören akson uçlarının yeniden oluşumuyla tamamlanır ki bu da aylar alabilir.

Müddet Tahminleri (Prognoz)

C. tetani sporlarının vücuda girmesiyle belirtilerin ortaya çıkması arasındaki süre ortalama 8 gün olmakla beraber 3-21 gün arasında değişir. Tedavi edilmeyen tetanos her zaman ölümcüldür. Tedavi başarılı olursa klinik iyileşme hasar gören sinir uçlarının yenilenmesiyle sağlanır ki bu da aylar alan bir süreçtir.

Önlem Yöntemleri

Tetanosa yakalanmamak için en etkili yöntem tetanos aşılarını önerilen dozda ve önerilen sürede olmaktır. Dünya Sağlık Örgütü, T.C. Sağlık Bakanlığı, ABD Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi gibi sağlık kuruluşları tetanosa karşı aşılamayı önermektedir.

Tetanos aşıları toksoid aşılardır. Toksoid, bir toksinin (bu durumda tetanos toksinlerinin) kimyasal ve ısıl işlemlerle toksisitesi bozulmuş ancak immünojenisitesi ve diğer tipik özelliklerinin korunduğu halidir. Bu haliyle toksoid toksin etki yaratmadan bağışıklık sistemi immün yanıt geliştirebilir.

Tetanos aşıları genellikle boğmaca ve difteri ile kombine şeklinde bulunur. Bu karmaya DTB aşısı da denir, bazı aşılar DTB karmasıyla beraber çocuk felci (polio) ve Haemophilus influenzae Tip b (HIB) ile olacak şekilde beşli karma biçimindedir.

Sağlık Bakanlığının aşılama şemasında 5 tanesi çocukluk döneminde 1 tanesi de 12-13 yaşında yapılan 6 doz tetanos aşısı bulunmaktadır. Beşli karmanın 7 yaşından küçüklere uygulanması gerekir, 7 yaşından büyüklere ise Td (tetanos toksoidi daha fazla olan tetanos-difteri aşısı) uygulanması gerekir.

2, 4 ve 6. aylarda beşli karma aşısı yapılır ve 18. ayda pekiştirme dozu vurulur. Eskiden ilkokul 1’de yapılan aşı olan tetanos aşısı, aşı takviminde yapılan değişiklikle 1 Temmuz 2016’dan sonra doğan çocuklar için 48. ayda yapılmaya başlanmıştır. Kişi 13 yaşında iken de yetişkinlere yönelik Td aşısı yapılmaktadır ve DSÖ’nün de önerdiği doz olan 6 dozluk şema böylece tamamlanır. Bu aşamadan sonra tetanos bağışıklığının devamlılığı için kişilerin her 10 yılda bir tetanos (Td) aşısı olması gerekir.

Çocukluk döneminde bu şemaya uygun aşılamanın yapılmadığı yetişkinlere üç dozluk başka bir primer aşı şeması önerilir. İlk dozdan 1 ay sonra 2. doz, 2. dozdan 6 ay sonra da 3. doz Td aşısı yapılır ve her 10 yılda bir rapel doz uygulanması önerilir.

Daha önce çocukluk dönemi veya yetişkinlik döneminde primer aşı almamış veya rapel dozları ihmal edilmiş hamile bireylerin gebelik süresinde en az 2 doz Td aşısı olarak tetanosa karşı bağışıklanması gerekir. Son dozun en geç doğuma iki hafta kala uygulanması gerekir. Plasentadan bebeğe geçen antikorlar bebeği de korur ve neonatal tetanosu önler.